Toestemmingsformulier

Cirusso Art toestemmingsformulier

Pagina 1 van 4

Cirusso Art*

DEZE VERKLARING WORDT AFGELEGD DOOR:

Naam

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Adres*

Geboortedatum*

Ik ben meerderjarig*

Nee

IN TE VULLEN DOOR DE WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER INDIEN PERSOON DIE DE VERKLARING AFLEGT MINDERJARIG IS:

Naam

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Adres*

Geboortedatum*

Ik verklaar dat ik de wettelijke vertegenwoordiger van bovenvermelde minderjarige ben, dat ik de informatie in dit document heb doorgenomen en dat ik uitdrukkelijk toestemming geef voor het plaatsen van een piercing/tatoeage bij bovenvermelde minderjarige:*

Nee

ESSENTIËLE INFORMATIE:

1.1 Neem onderstaande maatregelen in acht ter voorbereiding op je afspraak:

Eet een goede maaltijd minstens twee uur voor de afspraak.

Vermijd alcohol, drugs of andere verdovende middelen minimaal 24u voor je afspraak.

Drink voldoende water.

Draag schone en comfortabele kledij die de te tatoeëren plaats makkelijk bereikbaar maakt.

Zorg voor persoonlijke hygiëne door je vooraf te douchen.

Laat geen piercing/tatoeage plaatsen als je ziek bent.

Breng geen kinderen of huisdieren mee naar de studio.

1.2 Piercings en tatoeages die worden uitgevoerd in slechte omstandigheden houden een risico voor de gezondheid in, bv. bacteriële infecties, met name huidinfecties of kraakbeeninfecties (bijvoorbeeld door de staphylococcus aureus ), tetanus, virale infecties (hepatitis en aids), allergische reacties, met name op bestanddelen van de inkt, kleurstof en de ingebrachte voorwerpen.

1.3 Alvorens over te gaan tot een piercing of tatoeage, worden volgende personen verzocht een arts te raadplegen:

Personen die lijden aan hemofilie, een storing in stolling of die geneesmiddelen nemen die kunnen interfereren met de bloedstolling of vorming van bloedklonters

Personen die lijden aan een verminderd immuunsysteem of herhaalde infectie

Personen die lijden aan een allergie

Personen die lijden aan een huidaandoening

Personen die lijden aan een hartkwaal

Personen die zwanger zijn

1.4 Tatoeages en piercings zijn duurzaam en zelfs permanent en onomkeerbaar. Huidbehandelingen (bv. laserbehandeling of plastische chirurgie) kunnen het uiterlijk van de tatoeage wijzigen.

1.5 Je kan vóór het plaatsen van een tatoeage of piercing steeds bedenktijd

1.6 Tatoeages en piercings moeten worden verricht in strikte hygiënische omstandigheden. Je kan er zich van vergewissen dat de beroepsbeoefenaar wegwerphandschoenen gebruikt nadat hij/zij zijn/haar handen heeft gewassen en dat hij een nieuwe nog ingepakte naald gebruikt. De beroepsbeoefenaar moet een lijst met de na te leven aanbevelingen inzake hygiëne te jouwer beschikking stellen.

1.7 Voordat je bloed geeft, moet je verklaren dat je een piercing of tatoeage hebt laten plaatsen, zelfs wanneer het siervoorwerp (piercing) is verwijderd. Je kan gedurende een bepaalde periode als bloeddonor geweigerd worden.

1.8 Tatoeages en piercings mogen niet worden verricht op personen die onder invloed zijn van alcohol, drugs, geneesmiddelen die hun beslissingsvermogen beïnvloeden of meer algemeen, die niet over hun beslissingsvermogen beschikken.

1.9 Denk goed na over het plaatsen van een piercing of tatoeage. Het is aanbevolen om onderstaande informatie, aangeboden door de FOD Volksgezondheid, te raadplegen:

https://www.health.belgium.be/nl/gezondheid/zorg-voor-jezelf/schoonheid-esthetiekproducten/tatoeages-en-piercings

1.10 In het geval van een infectie, allergie of andere symptomen (koorts, huidletsels, rode vlekken, jeuk…) die na de verrichting opkomen, wordt er aangeraden een arts te raadplegen.

1.11 Het plaatsen van tatoeages of piercings wordt sterk afgeraden als één van onderstaande stellingen op jou van toepassing is (hierna worden deze ook de ‘Risicofactoren’ genoemd). Neem deze lijst zorgvuldig door en bespreek deze, zo nodig en voor de plaatsing, met je arts.

Je lijdt aan hemofilie (bloedstollingsstoornis);

Je neemt bloedverdunnende medicatie;

Je hebt een chronische huidziekte;

Je hebt een latexallergie;

Je hebt een nitrilallergie;

Je hebt een andere (contact)allergie die mogelijk tot complicaties kan lijden bij het plaatsen van een tatoeage;

Je lijdt aan hart- en/of vaatafwijkingen;

Je hebt een immuunstoornis of herhaalde infecties;

Je bent zwanger of denkt zwanger te kunnen zijn;

Je geeft borstvoeding;

Je wil een tatoeage om een litteken te camoufleren;

Je hebt een vorm van hepatitis;

Je hebt overdraagbare (besmettelijke) ziekte.

Als je vermoedt dat een van de Risicofactoren op jou van toepassing is, is het sterk aanbevolen dat je dit grondig bespreekt met de tatoeëerder of piercer. Open communicatie over jouw gezondheidstoestand kan helpen om de beste beslissingen te nemen en mogelijke complicaties te vermijden. Het is belangrijk te begrijpen dat, hoewel je misschien vastberaden bent om een tatoeage of piercing te laten zetten, de artiest altijd het recht heeft om de procedure niet uit te voeren. Dit besluit kan genomen worden om jouw gezondheid en welzijn te beschermen, gezien de potentiële risico's die de behandeling met zich mee kan brengen. Het is essentieel dat je deze professionele beoordeling respecteert en begrijpt dat het in jouw eigen belang is om geen onnodige gezondheidsrisico's te nemen.

Hieronder vragen we je, indien nodig, om meer informatie rond de Risicofactoren. Let op, hierdoor is het mogelijk nodig dat we je gezondheidsgegevens verwerken. Dit doen we, onder andere, om ervoor te zorgen dat de plaatsing veilig kan gebeuren. Meer informatie over deze verwerking vind je terug in onze privacyverklaring. Voor deze verwerking hebben we je uitdrukkelijke toestemming nodig. Je hebt steeds het recht om deze toestemming in te trekken. Dit kan eenvoudig door met ons contact op te nemen via onderstaande contactgegevens. Het intrekken van je toestemming heeft geen invloed op de rechtmatigheid van de verwerking op basis van de toestemming vóór de intrekking daarvan. Duid hieronder aan of je akkoord gaat met de verwerking van deze gegevens:

Specifieer hieronder de informatie rond de Risicofactoren waarvan je artiest op de hoogte moet zijn om je tatoeage veilig te kunnen plaatsen:

Pas, na de plaatsing, onderstaande nazorginstructies nauwgezet toe. Cirusso kan niet aansprakelijk worden gesteld voor infecties of aandoeningen die duidelijk te wijten zijn aan het niet-naleven van deze instructies tijdens het genezingsproces.

Was je tatoeage 2x per dag met een neutrale, niet-geparfumeerde zeep (ook wel “zeep zonder zeep” genoemd). De Cirusso Soap wordt hiervoor aanbevolen.
Dep je tatoeage droog met een propere handdoek of kwalitatief keukenpapier.
Smeer je tatoeage ongeveer 4x per dag in met een dun laagje tattoo recovery cream. De Cirusso Cream wordt hiervoor aanbevolen.
Was altijd eerst je handen vooraleer je de tattoo/piercing aanraakt tijdens het genezingsproces!
Krab de korstjes of velletjes NIET af! Deze komen vanzelf los wanneer je de tattoo recovery cream aanbrengt.
Vermijd te strakke kleding op de getatoeëerde huid.
Dek je tatoeage enkel de eerste nacht af met huishoudfolie, daarna niet meer tenzij je wordt blootgesteld aan een stoffige omgeving (bv. een bouwwerf).
Douchen met je tatoeage is toegestaan, dit mag al op de dag van de plaatsing.
Weken in water (bad) is de eerste 3 à 4 weken NIET toegestaan.
Sauna’s, stoombaden, zwembaden en zonnebank zijn ook de eerste 4 weken NIET toegestaan.
De tatoeage mag NIET blootgesteld worden aan zonlicht gedurende de eerste 4 weken!
Om de kleur en het resultaat van je genezen tatoeage te behouden raden wij je aan om je tatoeages steeds in te smeren met een zonnecrème met factor 50.

Gebruik enkel de door ons aanbevolen producten. Een tatoeage is een wonde. Wanneer je deze goed verzorgt, is deze na ongeveer 6 weken volledig genezen (boven- en onderhuids). Als de tatoeage na het zetten werd afgedekt met een folie, mag je deze na 3 uur terug verwijderen.

SPECIFIEKE INFORMATIE OVER DE BEHANDELING (IN TE VULLEN DOOR DE ARTIEST):

Aard van de behandeling

Merk inkt

Lotnummer

Vervaldatum

VERKLARINGEN

Ik, ondergetekende, verklaar:

De essentiële informatie te hebben doorgenomen.
Dat ik op de hoogte ben van het feit dat, wanneer ik onder één van bovenvermelde Risicofactoren val, ik door het laten plaatsen van een tatoeage/piercing een ernstig gezondheidsrisico loop en ik verklaar dat ik, voor zover een Risicofactor op mij van toepassing is, ik deze gezondheidsrisico’s aanvaard en dat ik de complicaties niet kan verhalen op de tattooartiest, gezien ik hierover op voorhand voldoende ben geïnformeerd.
De tatoeage volledig uit eigen wil te zetten en, zelfs na mijn bedenktijd, overtuigd te zijn van mijn keuze.
Dat ik voldoende geïnformeerd werd over de risico’s en complicaties verbonden aan het plaatsen van een tatoeage/piercing.
Dat ik voldoende werd geïnformeerd over de nazorg van mijn tatoeage.
Dat ik mezelf in staat acht om de behandeling te ondergaan.
Dat ik tijdens de plaatsing niet onder invloed ben van alcohol, drugs, geneesmiddelen die mijn beslissingsvermogen beïnvloeden.

Ik verklaar kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van Cirusso, ontvangen als bijlage bij deze fiche, en ze uitdrukkelijk te aanvaarden.

https://cirusso.com/terms-conditions/

Ik verklaar dat Cirusso een foto van mij, mijn tatoeage of piercing, waarop ik mogelijk herkenbaar word afgebeeld, mag publiceren op haar website, in folders, brochures, nieuwsbrieven, een portfolio en op sociale media.

Nieuwsbrief, acties en events

Ik verklaar dat ik me wens in te schrijven voor de nieuwsbrief van Cirusso om op de hoogte te blijven van aanbiedingen, events en andere nieuwigheden.

Informatie rond de verwerking van je persoonsgegevens vind je terug via www.cirusso.com/privacy-policy/, of aan de balie van je tattooshop.

Naam

Datum*

Realism

Fineline

Portret

Micro Realism

Whip Shading

Lettering

Dotwork

Chicano

Color Tattoo

Neotraditional

Cirusso Art toestemmingsformulier